PLANOS BÁSICOS PARA EL ESTUDIO CARDÍACO POR RESONANCIA MAGNÉTICA

                       
Introducción :

La cardiorresonancia magnética (CRM) es una exploración no invasiva, inocua para el paciente, que aporta información muy diversa y de gran utilidad clínica sobre el corazón y los grandes vasos. Dados sus múltiples recursos, la CRM es una técnica que permite un estudio integral del sistema cardiovascular.1

Está indicada para el estudio anatómico y funcional de cardiopatías congénitas, el origen anómalo de las coronarias, estudio de viabilidad y de perfusión del músculo cardiaco (con administración de contraste), estudios de función ventricular, estudio de miocardiopatías (enfermedades del músculo cardiaco), enfermedades del pericardio (capa de tejido que recubre al corazón) y masas cardiacas. Permite obtener imágenes en cualquier plano con alta calidad de imagen y presenta una excelente capacidad para la diferenciación de tejidos sin necesidad de emplear contraste intravenoso.2

Scouts Localizadores :

Los ejes cardiacos no son paralelos a los ejes del cuerpo; el eje largo del corazón se encuentra a 45º con respecto al plano mediosagital de la columna dorsal; por lo que el corazón se estudia empleando planos específicos; así como en la ecocardiografía.

Inicialmente, para localizar el corazón se emplean secuencias single-shot para obtener imágenes de forma rápida. Para evitar artefactos de latido las imágenes se adquieren en diástole. Los localizadores iniciales se obtienen con un protocolo multiplanar multicorte (una imagen por intervalo R-R) en los planos ortogonales estrictos (axial, coronal y sagital). Es conveniente adquirir estos localizadores multiplanares en espiración, ya que la posición del corazón es más reproducible.Los planos de adquisición se adaptan a la orientación de cada corazón estudiado debido a que pequeñas oblicuidades en la adquisición de los planos pueden suponer variaciones significativas en las imágenes resultantes.

La orientación del corte en un plano axial ortogonal (scout) que pase paralelo al tabique interventricular y por el centro de la válvula mitral permite obtener un localizador dos cámaras o sagital. Y a partir de este localizador y los scouts se van planificando los demás planos estrictos del corazón.

Scouts Localizadores

Eje Corto :

El eje corto del corazón se obtiene tras trazar un plano perpendicular al localizador sagital (perpendicular al septo y paralelo a la orientación del plano aurículoventricular) y esta orientación se repite en el scout axial. En este plano el corazón adquiere una disposición anular. El eje corto es el plano que se emplea para valorar la contractilidad regional, cuantificar la función cardiaca (engrosamiento sistólico del ventrículo izquierdo, masa miocárdica, volúmenes cardiacos, fracción de eyección, etc.) y para la perfusión miocárdica. Se debe incluir todo el ventrículo izquierdo principalmente; desde el plano valvular al ápex. El estudio se realiza de la manera más estándar posible para evitar la variabilidad inter e intraobservador.

 Eje Corto

                                                    

 

                                

Cuatro Cámaras :

El plano cuatro cámaras se planifica a partir del eje corto y del localizador sagital. En el eje corto se coloca un plano que atraviese la pared lateral del ventrículo derecho y se localice por debajo del músculo papilar anterior del ventrículo izquierdo. El plano debe pasar por la mitad de las válvulas mitral y tricúspide. En el localizador dos cámaras, se angula el plano para que pase por el tercio inferior de la válvula mitral hasta el ápex cardiaco. En este plano se visualizan las cuatro cámaras cardiacas y se estudian las caras septal y lateral del ventrículo izquierdo, la pared libre del ventrículo derecho, el ápex cardiaco y las válvulas mitral y tricúspide.

                                                     

Cuatro Cámaras

Dos Cámaras :

El plano de dos cámaras se obtiene a partir del plano de cuatro cámaras y del eje corto. En el plano de cuatro cámaras se traza un eje paralelo al tabique interventricular y se alinea pasando por el centro de la válvula mitral y el ápex cardiaco sobre la imagen que demuestre el mayor diámetro del ventrículo izquierdo. En el eje corto se traza un eje que atravise las paredes anterior y posterior del ventrículo izquierdo y que sea paralelo al septo interventricular. Esta línea define el plano que contiene el verdadero eje largo del ventrículo izquierdo. El plano del eje largo vertical se emplea para estudiar las cavidades izquierdas del corazón y aporta información acerca de las relaciones anatómicas superoinferiores y anteroposteriores del mismo. La secuencias cine en este plano permiten analizar la apertura de la válvula mitral y la función de las caras anterior e inferior (diafragmática) del ventrículo izquierdo y del ápex cardiaco. La misma orientación paralela, desplazada al eje largo del ventrículo derecho (válvula tricúspide y ápex cardiaco) sirve para estudiar el eje largo del ventrículo derecho.

Dos Cámaras

Vía de Salida del Ventrículo Izquierdo o Tres Cámaras :

Este plano se obtiene a partir del scout coronal que muestre la salida de la aorta del VI y del eje corto a nivel basal que demuestre la raíz de la aorta. En el scout coronal se traza un plano paralelo al eje longitudinal de la raíz de la aorta y perpendicular a la válvula aórtica; y en el eje corto a nivel basal debe pasar por la mitad de éste y por la mitad de la válvula aórtica. El plano tres cámaras es útil para valorar la porción anterior del tabique interventricular, la pared posterolateral del ventrículo izquierdo y el ápex cardiaco. Se visualiza el tracto de salida del ventrículo izquierdo. Se incluyen las válvulas aórtica y mitral y por se valora estenosis propias del tracto de salida, estenosis valvulares y estenosis subvalvulares.

Vía de Salida del Ventrículo Izquierdo

Vía de Salida del Ventrículo Izquierdo Modificado :

Se traza un plano en el eje corto a nivel basal que debe pasar por la mitad de éste y por la mitad de la válvula aórtica (Fig. A) y debe ser paralelo a la raíz de la aorta en el plano de tres cámaras, pasando por el centro de la válvula aórtica y la aorta ascendente (Fig. B). En este plano se pueden valorar adecuadamente la raíz aórtica, la unión senotubular y la aorta ascendente (Fig. C).

Plano para el estudio de la Válvula Aórtica :

Este plano se obtiene a partir del scout coronal que muestre la salida de la aorta del VI y del plano de tres cámaras. En el scout coronal se traza un plano perpendicular al eje longitudinal de la raíz de la aorta y paralelo a la válvula aórtica y en el plano de tres cámaras se sigue la misma orientación pasando por la unión de las valvas. Este plano es útil para evaluar estructura y función de la válvula, y medición del volumen regurgitante.
El estudio por Phase Contrast (PC), por encima de la válvula aórtica y por encima de la válvula pulmonar, nos provee información acerca de la velocidad del flujo por medio de la VP y del flujo sistémico por medio de la VA, el que puede nos revelar el cociente entre el débito sistólico pulmonar y el débito sistólico sistémico (Qp/Qs). El valor normal es próximo de 1. Cuando hay un shunt de izquierda para derecha, el débito sistólico pulmonar aumenta, así como el Qp/Qs.

Plano de la Válvula Aórtica

Existen otros planos que aportan información, sin embargo no son muy usados salvo en los casos en los que se sospecha de alguna patología específica. Entre los que tenemos :

Plano para el estudio de la Válvula Mitral :

El estudio de la válvula mitral es importante, principalmente en la medición del volumen regurgitante. En el plano cuatro cámaras (Fig. C) y tres cámaras (Fig. D), podemos trazar planos tangenciales a la válvula mitral, facilitando el estudio de toda su circunferencia durante el cierre valvular (Fig. E) y su apertura (Fig. F).

Plano para el estudio del Tronco de la Pulmonar :

Se obtiene mediante un trazo que sea paralelo al eje longitudinal de la arteria pulmonar en el plano de vía de salida del VD (Fig. E). Se muestra el tronco de la pulmonar y su relación con la aorta ascendente, aorta descendente, ventrículo derecho, válvula tricúspide y la aurícula derecha (Fig. F).

Plano para el estudio de la Aorta Torácica :

Se evalua forma y tamaño de la aorta y sus relaciones con los demás vasos. En el scout axial (Fig. A) se traza un plano que cruce la aorta ascendente y descendente; y luego en el scout coronal (Fig. B) se sigue el eje longitudinal de la aorta ascendente y del cayado, pasando por la válvula aórtica. Se obtiene un plano que muestra la salida de la aorta ascendente desde la raíz, el cayado aórtico junto con los vasos que salen del mismo, y la porción torácica de la aorta descendente.

Estudio del Ventrículo Derecho :

Dos cámaras del VD;  en el eje corto (Fig. B) se traza un plano que atraviese el VD y en el de cuatro cámaras este plano es paralelo al septo interventricular (Fig. C) desde la aurícula derecha pasando por la mitad de la válvula tricúspide hast el ápice del VD. Este plano resultante se conoce también como eje largo del VD y nos sirve para estudiar la válvula tricúspide en diástole y sístole (Figs. D y E) y para planificar el plano para el estudio de la válvula de la arteria pulmonar.

Vía de salida del VD;  se obtiene mediante un trazo que sea paralelo al eje longitudinal de la arteria pulmonar en el plano dos cámaras del VD (Fig. D), y similar en el scout axial que muestre el tronco de la arteria pulmonar (Fig. E). El plano obtenido nos muestra la vía de salida del VD (Fig. F)

Plano de la Válvula Tricúspide;  en el eje largo que abarca el VD y la AD (Fig. A) y en el cuatro cámaras (Fig. B), podemos trazar un plano tangencial a la válvula tricúspide, el cual nos muestra la apertura (Fig. C) y el cierre (Fig. D) de la misma.

Plano de la Válvula Pulmonar;  utilizando el plano de la VSVD (Fig. E), y el plano dos cámaras del VD (Fig. F), se prescribe un plano tangencial en la válvula pulmonar, facilitando el estudio circunferencial de la misma en la diástole (Fig. G) y en la sístole (Fig. H).

Planos Coronarios :

Esta técnica aún no se usa como rutina en la práctica diaria, aunque en un futuro muy próximo la resonancia magnética superará sus limitaciones y alcanzará madurez técnica. Se realiza el estudio con el paciente respirando y sin contraste venoso, pero existen técnicas con apnea y con infusión de gadolinio. Con el paciente respirando, es necesario el uso del navegador colocado en el ápice de la cúpula diafragmática derecha para eliminar los artefactos respiratorios (Figs. A, B y C).

Siempre se necesita el ECG y la programación del tiempo de retardo (método prospectivo) después de la onda R (time delay), que es ajustada para la mesodiástole, fase en que la coronaria está llena y con menor movimiento.

Se puede programar el :

Estudio de las arterias coronarias dirigido a cada vaso por separado, sea en apnea o con el uso del navegador; en ambos casos se utiliza el ECG para obtener las imágenes en mesodiástole. Sino hubiese contraindicación alguna se puede administrar al paciente dinitrato de isosorbida con la finalidad de provocar vasodilatación de los vasos coronarios, para visualizarlos mejor.

Arterias Coronaria Derecha y Circunfleja; en los planos de cuatro cámaras (Figs. A y B) y dos cámaras (Figs. C y D), se observa el desplazamiento de los vasos a estudiar durante la diástole (Figs. A y C) y la sístole (Figs. B y D); y se traza un grupo de cortes que abarque todo el desplazamiento.

Luego se reconstruyen las imágenes para visualizar los vasos de interés mediante MIP, imágenes curvadas y oblícuas; y eventualmente se puede apreciar el tronco coronario izquierdo.

Tronco Coronario Izquierdo y Arteria Descendente Anteriror; en el plano de dos cámaras (Figs. A y B), se traza un grupo de cortes tangencial y siguiendo el recorrido de la arteria descendente anterior en diástole (Fig. A) y sístole (Fig. B); el mismo que se alínea en el scout coronal, tangencial al ventrículo izquierdo siguiendo el recorrido de la DA (Fig. C)

Luego se reconstruyen las imágenes y se puede apreciar el tronco coronario izquierdo, la arteria descendente anterior hasta su tercio medial, y pequeños trayectos de la circunfleja y de la coronaria derecha.

Estudio de las arterias coronarias mediante secuencia 3D volumen de todo el corazón, con el uso del navegador y se utiliza el ECG para obtener las imágenes en mesodiástole. Se puede utilizar contraste endovenoso y dinitrato de isosorbida para visualizar mejor los vasos coronarios sino hubiese contrainidicación para el paciente.

Se ubica el grupo de corte que abarque todo el corazón en los scouts axial, coronal y sagital (Figs. A, B y C)

  

Se reconstruyen las imágenes de los vasos coronarios y sus ramas derivadas mediante técnicas de volumen rendering, MIP, imágenes curvadas y oblícuas.

Bibliografía

1. Guillem Pons Lladó y Francesc Carreras. Modalidades, indicaciones y nivel de complejidad de los estudios de resonancia magnética cardiaca: informe especial. Rev Esp Cardiol Supl. 2006;6:3E-6E.

2. Laura Higueras Ortega. Resonancia magnética cardiaca. Fundación Española del Corazón. http://www.fundaciondelcorazon.com/informacion-para-pacientes/metodos-diagnosticos/resonancia-magnetica-cardiaca.html

3.  Marcelo Souto Nacif; Amarino Carvalho de Oliveira Junior; Antonio Carlos Pires Carvalho y Carlos Eduardo Rochitte. Resonancia Magnética Cardíaca y sus Planos Anatómicos. Artículo de revisión. Sociedad Brasileira de Cardiología. 2009